Dados Pessoais

* Nome:
* E-mail:
* Telefone:

Dados do Veículo

* Marca:
* Modelo:
* Ano de Fabricação: * Ano Modelo:
* Combustível: * Portas:
* Nome do Condutor:
* Sexo:
* Tempo de habilitação:
* Data de Nascimento:

Perfil

Estado Civil: Escolha Solteiro Casado Desquitado Viúvo Outros
CEP Residencial:
CEP Comercial:
Residem com você pessoas entre 18 a 26 anos? Escolha Sim Não
Possui Filhos? Escolha Sim Não Se sim, qual a idade?
Trabalha e reside no mesmo município? Escolha Sim Não
Uso do veículo: Escolha Comercial Particular Ambos
O condutor reside em: Escolha Casa Apartamento com Portaria Outros
Possui garagem na residência? Escolha Sim Não
Possuo garagem no trabalho Não possuo garagem no trabalho Não utilizo o carro para trabalhar
Possuo garagem na escola Não possuo garagem na escola Não utilizo o carro para estudar
O veículo é alienado? Escolha Sim Não
O seguro é uma renovação? Escolha Sim Não
Se é renovação:
Qual a Cia atual:
Data de Vencimento:
Classe de bonus total:
O veículo possui anti-furto? Escolha Sim Não
Houve sinistro em alguma apólice anterior? Escolha Sim Não
Obteve algum carro roubado nos últimos 24 meses? Escolha Sim Não
Possui residência própria? Escolha Sim Não
Quantos veículos há na residência?